Ключаров И.В., Хасанов А.А.
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

В современной гинекологии проблема внутриматочных синехий формулирует сложные вопросы, касающиеся аспектов диагностики и лечения этой патологии [1, 2]. Самая тяжелая степень внутриматочных синехий, известная как синдром Ашермана, часто является результатом проведенных внутриматочных манипуляций, либо воспалительных процессов гениталий. Традиционно, для лечения данной патологии рекомендовалась хирургическая гистероскопия, часто выполняемая гистерорезектоскопом – прибором, требующим анестезиологического сопровождения, расширения цервикального канала, использования крупных инструментов. Появление гистероскопов малого диаметра с наличием операционного канала и системой постоянной ирригации позволило сделать процедуру значительно менее инвазивной. В настоящее время хирургическая микрогистероскопия является методом выбора при лечении подобной патологии.

Представляем клиническое наблюдение. Пациентка Н, 25 лет, поступила с Дз: Бесплодие вторичное, внутриматочные синехии 3ст (синдром Ашермана). Гипоменструальный синдром. Альгодисменорея. В анамнезе 2 медицинских аборта, осложнившиеся эндометритом, гистероскопия в сочетании с выскабливанием полости матки по поводу внутриматочных синехий. После полного информирования о сути хирургической микрогистероскопии, получения письменного согласия на проведение процедуры гистероскопии методом вагиноскопии без обезболивания, с помощью «Alphascope» Johnson&Johnson проведена диагностическая процедура, во время которой выявлено тотальное заращение полости матки до внутреннего зева. Учитывая желание пациентки последующая часть операции проведена под в/в обезболиванием. Далее с помощью механических инструментов диаметром 7 Fr и биполярных электродов «Twizzle» 5Fr Versapoint J&J произведено рассечение спаек до определяемых визуально границ полости матки. Дополнительный контроль границ вмешательства во время операции осуществлялся с помощью аппарата УЗИ. Длительность операции составила 40 минут. Расход 0,9% раствора хлорида натрия 2000,0 мл. Дефицит жидкости минимальный. Кровопотеря во время операции отсутствовала. Необходимость обезболивания пациентка объяснила не болевыми ощущениями во время гистероскопии, а страхом ощущения боли. Результат морфологического исследования – соединительная ткань.

Впервые внутриматочные синехии были описаны в конце 19 века Heinrich Fritsch, немецким акушером-гинекологом у пациентки, страдавшей аменореей после проведенного в послеродовом периоде выскабливания полости матки. Asherman описал схожие случаи и в 1950 году опубликовал большое количество наблюдений внутриматочных синехий.

Клинические проявления внутриматочных синехий разнообразны [3, 4]. Внутриматочные синехии могут быть представлены частичным или полным заращением полости матки. Терминология, которая может быть использована для описания подобных ситуаций следующая: синдром Ашермана – относится к полной облитерации полости матки плюс аменорея, как основной симптом. Термин внутриматочные синехии (sinechiae – в переводе с греческого - слипание) должен использоваться при частичной облитерации полости матки. Клинические симптомы включают в основном проявления нарушений менструальной и репродуктивной функции: нерегулярные кровотечения, гипоменорея, вторичная дисменорея, аменорея. Субфертильность может быть объяснена как дефектами эндометрия, так и заращением устьев маточных труб. Внутриматочные синехии могут быть также причиной невынашивания беременности.

Эндометрий обладает уникальной способностью к регенерации функционального слоя во время менструального цикла. Различные факторы могут вызвать разрушение эндометрия вплоть до мышечного слоя. Подобное разрушение не может быть восстановлено, что приводит к формированию рубцовой ткани.

Причины развития внутриматочных синехий разнообразны [3, 4, 5]: механические и ятрогенные нарушения, патологические состояния эндометрия, идиопатические причины – при невозможности выявления причинных факторов. Спайки могут варьировать от мягких до очень плотных, с различной степенью соединительной ткани в составе.

Существует несколько классификаций внутриматочных синехий [3].

По гистологическому строению О. Sugimoto (1978) выделяет 3 типа внутриматочных синехий:

• легкие — синехий в виде пленки, обычно состоящие из базального эндометрия, легко рассекаются кончиком гистероскопа;
• средние — фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием, кровоточат при рассечении;
• тяжелые — соединительнотканные, плотные синехий, обычно не кровоточат при рассечении, рассекаются с трудом.

По распространенности и степени вовлечения полости матки С. March, R. Izrael (1981) предложили следующую классификацию:

• I степень — вовлечено менее 1/4 полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны;
• II степень — вовлечено от 1/4 до 3/4 полости матки, слипания стенок нет, только спайки, дно и устья труб частично закрыты;
• III степень - вовлечено более 3/4 полости матки.

С 1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH, 1989), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия:

• I степень. Тонкие или нежные синехий — легко разрушаются корпусом гистероскопа, области устьев маточных труб свободны.
• II степень. Одиночная плотная синехия — соединяющая отдельные, изолированные области полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не могут быть разрушены только корпусом гистероскопа.
• II а степень. Синехий только в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.
• III степень. Множественные плотные синехий — соединяющие отдельные изолированные области полости матки, односторонняя облитерация области устьев маточных труб.
• IV степень. Обширные плотные синехий с (частичной) окклюзи ей полости матки — устья обеих маточных труб частично закрыты.
• Va степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с I или II степенью — с аменореей или явной гипоменореей.
• Vb степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с III или IV степенью — с аменореей.

Синдром Ашермана соотвествует III – IV степень по классификации ESH (1989). Диагностика основана на данных жалоб, анамнеза, соногистерографии и гистероскопии.

Основным методом лечения является операция адгезиозизиса [3]. В настоящее время доступно несколько технологий для проведения адгезиолизиса: 1) тупое разделение нежных спаек тубусом гистероскопа во время гистероскопии, 2) механическое разделение спаек ножницами, введенными в полость матки через операционный канал гистерокопа, 3) воздействие Иттрий-алюминивым гранатовым лазером, введенным в полость матки через операционный канал гистерокопа, 4) монополярная или биполярная энергия, 5) гидролаваж, 6) внутриматочный катетер, 7) флюороскопическая техника. Особый интерес представляет использование офисной гистероскопии для диагностики и лечения данной патологии. Общий уровень осложнений достигает 7%, и, в основном, представлен перфорациями [2, 3, 6]. В послеоперационном периоде для профилактики рецидива образования спаек используются адьювантная терапия эстрогенами в комбинации или без прогестинов, внутриматочные средства, внутриматочные катетеры, противоспаечные барьеры. Результаты лечения индивидуальны и зависят от степени тяжести внутриматочных синехий, этиологии и длительности заболевания, используемых технологий для лечения. Очень важно, чтобы во время адгезиолизиса была восстановлена полость матки в своих нормальных размерах и сохранены островки эндометрия, за счет которых происходит регенерация и заселение внутренней поверхности полости матки. Использование хирургической микрогистероскопии с микроинструментами и биполярной энергией в соответствии с концепцией “See and treat” [2, 3, 6] с использованием дополнительного УЗИ-контроля позволяет выполнять диагностику и бережное лечение внутриматочных синехий и синдрома Ашермана.

1. Климова И.П. "Внутриматочная хирургия – значимый раздел оперативной эндоскопической гинекологии». - Журнал акушерства и женских болезней. 2006. №6. С. 103-104.
2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезктоскопия. «Медицина», Москва, 1997, 180 с.
3. Panayotidis C, Weyers S. «Intrauterine adhesions (IUA): has there been progress in understanding and treatment over the last 20 years?». Gynecological surgery. 2009, Т. 6, № 3, С. 197-211.
4. Gambadauro P., Gudmundsson J., Torrejón R. Intrauterine Adhesions following Conservative Treatment of Uterine Fibroids. Obstet Gynecol Int. 2012;2012:853269. Epub 2011 Nov 28.
5. Gaya S.A., Adamu I.S., Yakasai I.A. et al.. Review of intrauterine adhesiolysis at the Aminu Kano Teaching Hospital, Kano, Nigeria. Ann Afr Med. 2012 Apr;11(2); p. 65-9.
6. Jones K. “Ambulatory gynaecology: a new concept in the delivery of healthcare for women” Gynecological surgery, 2006, Т. 3, № 3, С. 153-156.

Хирургическая микрогистероскопия при внутриматочных синехиях.
Ключаров И.В., Хасанов А.А.

Внутриматочные синехии являются одной из неразрешенных проблем гинекологии. Прогресс эндоскопии позволяет в настоящее время обойти узкие места традиционных технологий как инвазивность, необходимость анестезии, выполнение процедуры вслепую, травматичность в связи с использованием инструментов большого диаметра. Представлено клиническое наблюдение и краткий обзор современной литературы о тяжелой степени внутриматочных синехий – синдроме Ашермана.

Ключевые слова: хирургическая микрогистероскопия, внутриматочные синехии, синдром Ашермана, диагностика, лечение.

Resume.
Klyucharov I.V., Hassanov A.A.
Intrauterine sinechiae is one of the unsolved problems of gynecology. Progress in a field of endoscopy gives possibility to overcome bottle neck of the traditional technologies like invasiveness anesthesia necessity, blindness of the procedure, usage of the big diameter instruments. A clinical case and literature review of the 3rd stage of the intrauterine sinechiae (Asherman’s syndrome) is presented.
Key-words: surgical microhysteroscopy, intrauterine sinechiae, Ahserman’s syndrome, diagnosis, treatment.

Ключаров Игорь Валерьевич – к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет.

Адрес для корреспонденции: klyucharoff@yandex.ru – Ключаров Игорь Валерьевич