¹И.В. Ключаров, 2Л.И. Трубникова.,3 А.А. Хасанов

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

В представленной статье описываются безопасность и эффективность гистероскопии, проводимой в амбулаторных условиях, при диагностике и лечении патологии эндометрия и полости матки.

Ключевые слова: амбулаторная, офисная, гистероскопия, чувствительность, специфичность, безопасность.

Патология эндометрия и полости матки представлена гиперпластическими процессами, лейомиомой тела матки, аномалиями развития (Мюллеровыми аномалиями), воспалительными и иммунопатологическими состояниями, опухолевыми процессами, которые клинически проявляются нарушениями менструальной и репродуктивной функций, а также нарушениями соседних органов и систем, возникающих в результате опухолевого поражения.

Для оценки патологии полости матки и эндометрия в клинической практике используются следующие походы:

1. Непосредственная визуализация с помощью гистероскопа для оценки нормальности/аномальности состояния, наличие полипов, лейомиом, рака, синехий, анатомических аномалий строения и др [1; 3; 4; 7].
2. Визуализация с помощью методов лучевой диагностики: оценка с помощью УЗИ толщины и структурной организации (применительно к бесплодию), соногистерография и МРТ для оценки аномалий полости матки (субмукозные миомы, опухоли) [10].
3. Гистологическое исследование биопсированного или резецированного эндометрия используется для оценки характеристик клеток ткани в случаях аномальных маточных кровотечений, гиперплазии эндометрия, подозрении на рак эндометрия, адекватности изменений эндометрия в специфическое время цикла, данные о воспалительном процессе в эндометрии или инфекции, особенно в случаях аномальных маточных кровотечений или необычных находок на УЗИ или гистероскопии.

Последние исследования показали пользу от проведения биопсии эндометрия при лечении бесплодия (проведение датирования эндометрия) [5; 8; 9; 15; 16].
Перспективные исследования эндометрия включают изучение генетической карты эндометрия при нормальном, физиологическом и аномальном, патологическом состоянии. С этой целью проводится полимеразно-цепная реакция с обратной транскриптазой и in situ гибридизации, выявление специфических протеинов с помощью иммуногистохимии, Western Blotting, а также иммунные исследования продуктов, секретируемых клетками эндометрия и культивируемыми в искусственной среде культурами клеток эндометрия (экспантатами). Молекулярное фенотипирование человеческого эндометрия сфокусировано на получении данных о различии в разные дни и фазы цикла, определении рецептивности к имплантации эмбриона, исследованиях заболеваний эндометрия и изучении молекулярных изменений в течение всего цикла [6; 11; 12].

Золотым стандартом диагностики состояния полости матки и эндометрия считается морфологическая диагностика. Однако изменения эндометрия в пределах одной матки часто имеют различный характер в разных участках (смешанная гиперплазия, очаговая гиперплазия, полипы эндометрия) [5; 13]. Данный факт диктует необходимость проводить внутриматочные диагностические и лечебные мероприятия под визуальным контролем.

Необходимо отметить, что с позиций доказательной медицины диагностическая ценность метода определяется тем, насколько точно он может выявить наличие заболевания у больного человека (чувствительность) и отсутствие его у не имеющего болезни (специфичность). Гистероскопия значительно расширяет диагностические возможности выявления внутриматочной патологии, позволяет проводить контроль за эффективностью лечения и выполнять манипуляции в полости матки [3; 4; 7; 14].

Гистероскопия позволяет в 89-92% случаев диагностировать доброкачественные патологические процессы в эндометрии, в 33% - атипическую гиперплазию эндометрия, контролировать качество удаления патологического очага и эффективность проводимого лечения [1; 3; 4; 8].
Однако при проведении гистероскопии необходимо учитывать следующее:

• Изменения эндометрия в пределах одной матки часто имеют различный характер в разных участках (смешанная гиперплазия, очаговая гиперплазия, полипы эндометрия) [5].
• Сложность в дифференциальной диагностике гистероскопической картины эндометрия в фазе поздней секреции, гиперплазированного эндометрия и аденокарциномы эндометрия [7].

Преимущество гистероскопии, совмещенной с прицельной биопсией эндометрия, в сравнении с 2-d ультразвуковым исследованием (УЗИ), биопсией эндометрия при традиционном выскабливании в полости матки показано во многих исследованиях. Так, исследование диагностической ценности гистероскопии с прицельной биопсией в сравнении со стандартным выскабливанием при диагностики патологии полости матки у 238 пациенток показала специфичность 100% в обоих случаях, но чувствительность различалась: 98% и 65 % соответственно [13]. А сравнительное исследование диагностической гистероскопии, трансвагинального УЗИ и соногистерографии при диагностике внутриматочной патологии у 105 пациенток с маточным кровотечением показало преимущество диагностической гистероскопии перед ультразвуковыми методам по чувствительности, специфичности, положительной предсказательной способности и отрицательной предсказательной способности [10]. Проведенное ранее нами исследование результатов 153 диагностических гистероскопий с последующей биопсией также подтверждает приоритет гистероскопии в диагностике патологии эндометрия и полости матки, и подтверждает более высокую точность диагноза при проведении хирургической процедуры под гистероскопическим контролем [2].

Вторым важным преимуществом гистероскопии является возможность проведения внутриматочных вмешательств под визуальным контролем, что позволяет осуществлять прицельное (точное и аккуратное) оперирование в полости матки. Однако обратной стороной любой технологии является безопасность. Источниками осложнений могут быть: 1) анестезия, 2) положение пациентки, 3) расширяющая среда, 4) хирургические осложнения: а) перфорация матки, б) кровотечения, в) электротравмы, 5) отсроченные осложнения: а) инфекция, б) формирование синехий, 6) сохранение симптоматики заболевания после проведенного вмешательства, 7) оставление части прибора в полости матки.

Среди имеющихся технологий гистероскопических внутриматочных вмешательств максимальную эффективность и безопасность представляет офисная гистероскопия, основным характеристиками которой являются: малый диаметр гистероскопа оптика – 1,9 мм, диаметр наружного тубуса 3-3,5 мм, наличие каналов отток и притока жидкости, что обеспечивает постоянную ирригацию, наличие канала для инструмента. Подобным критериям отвечают ряд зарубежных гистероскопов, причем максимальные возможности представлены в комплекте офисного гистероскопа “Alphascope” и биполярного электрогенератора “Versapoint” (Johnson&Johnson). Минимальный наружный размер тубуса, использование в качестве расширяющей среды 0,9% физиологического раствора, минимальное давление в полости матки, использование микроинструментов и биполярного источника энергии с одной стороны позволяют не использовать анестезию во время проведения процедуры, с другой стороны оперирование только при четком визуальном контроле обеспечивает повышенный уровень безопасности офисной гистероскопии. Еще одним важным аспектом является совмещение процедуры диагностики и операции в одну процедуру и возможность пациенткой участвовать в процедуре через наблюдение за ходом операции на экране монитора и обсуждении хода операции с хирургом. Всех этих преимуществ лишены ранее указанные процедуры, используемые в диагностике и лечении внутриматочной патологии.

Таким образом, диагностическая гистероскопия, совмещенная с хирургическим вмешательством, в ее современном офисном варианте является одним из основных методов комплексной диагностики и лечения внутриматочной патологии.

1. Баскаков П.Н. Видеогистероскопия в диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия / П.Н. Баскаков, В.В. Литвинов, Р.А. Ваниев и соавт. // Проблемы репродукции. – 1997. - №2. – С. 38-39.
2. Ключаров И.В. Наш опыт оценки диагностической ценности гистероскопии с биопсией при определении патологии эндометрия с позиций доказательной медицины) / И.В. Ключаров, Е.В. Савельев // Эндоскопическая хирургия, 2005. – №1. - С. 60 – 61.).
3. Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологии: Руководство для врачей / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. – М.: Медицина, 2000. – С.180-189.
4. Савельева Г.М. Гистероскопия / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каплушева. – М.:ГЭОТАР, 1999. – 176 с.
5. Топчиева О.И. Биопсия эндометрия / О.И. Топчиева, В.А. Прянишникова, З.П. Жемкова. – М.: Медицина, 1978. – 232 с.
6. Giudice LC. Application of functional genomics to primate endometrium: insights into biological processes. // Reprod Biol Endocrinol 2006; 9(4 Suppl 1): S4.
7. Cooper J.M., Brady M.R. Hysteroscopy in the management of abnormal uterine bleeding. // Obstetrics and gynecology clinics. – 1999. – Vol. 26. – N1. – P.217-236.
8. Cooper J.M., Erickson M.L. Endometrial sampling techniques in diagnosis of abnormal uterine bleeding. // Obstetrics and gynecology clinics. – 2000. – Vol. 27. – N2. – P.314-326.
9. Coutifaris C, Myers ER, Guzick DS et al. Histological dating of timed endometrial biopsy tissue is not related to fertility status. // Fertil Steril 2004; 82: 1264–72.
10. Grimbizis GF A prospective comparison of transvaginal ultrasound, saline infusion sonohysterography, and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of endometrial pathology. // Fertil Steril 2010; 94(7): 2720-5.
11. Hess A, Nayak N, Giudice LC. Oviduct and endometrium: cyclic changes in the primate oviduct and endometrium. In: Knobil E, Neill JD, eds. The Physiology of Reproduction, 3rd edn. St Louis: Elsevier; 2006: 337–81.
12. Horcajadas JA, Pellicer A, Simon C. Wide genomic analysis of human endometrial receptivity: new times, new opportunities. // Human Reprod Update 2007; 13: 77–86
13. Loffer FD Hysteroscopy with selective endometrial sampling compared with D&C for abnormal uterine bleeding: the value of a negative hysteroscopic view. // Obstet Gynecol. - 1989; 73(1): 16-20
14. Mencaglia L., Hamou J. Manual of hysteroscopy. Diagnosis and surgery. Tuttlingen: Endo-press, 2001. – 82 p.
15. Murray MJ, Meyer WR, Zaino RJ et al. A critical analysis of the accuracy, reproducibility, and clinical utility of histologic endometrial dating in fertile women. // Fertil Steril 2004; 81: 1333–43.
16. Noyes RW, Hertig AT, Rock J. Dating the endometrial biopsy. // Am J Obstet Gynecol 1975; 122: 262–3.

HYSTEROSCOPY IN COMPLEX DIAGNOSIS OF THE INTRAUTERINE AND ENDOMETRIAL PATHOLOGY

I.V. Klyucharov1, L.I. Trubnikova2, A.A. Hassanov3

1Kazan State Medical University
2Ulyanovsk State University

Resume. In the presented article safety and effectiveness issues of the ambulatory hysteroscopy utilization in diagnosis and treatment of the intrauterine and endometrial pathology are described

Key words: ambulatory, office, hysteroscopy, sensitivity, specificity, safety.

КЛЮЧАРОВ ИГОРЬ ВАЛЕРЬЕВИЧ - кафедра акушерства и гинекологии №1 Казанского государственного медицинского университета кандидат медицинских наук

klyucharoff@yandex.ru, key-doc@yandex.ru